상해보험

약관상 상해란 급격하고 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해를 말한다. 세 가지 요건이 모두 충족되어야 한다.

급격성

사고가 갑작스럽게 일어나야 한다. 서서히 진행된 것은 상해가 아니다.

반복적인 동작으로 생긴 직업병이나 만성 질환은 급격성이 없어 상해로 인정되지 않는다.

우연성

피보험자가 예견하지 못한 사고여야 한다.

• 원인의 우연성
• 결과의 우연성

둘 중 하나만 있어도 우연성이 인정되는 경우가 있다. 스스로 의도한 결과라면 우연성이 없다.

외래성

신체의 외부에서 작용한 원인이어야 한다. 질병처럼 몸 안에서 비롯된 것은 외래성이 없다.

다만 외부에서 들어온 것이면 눈에 보이는 충격이 아니어도 된다. 음식물에 의한 질식이나 유독가스 흡입도 외래성이 인정된다.

입증책임

세 요건의 입증책임은 보험금을 청구하는 쪽에 있다는 것이 판례의 태도다. 반면 면책사유의 입증책임은 보험자에게 있다.

인과관계

사고와 상해 사이에 상당인과관계가 있어야 한다. 기왕증이 함께 작용했다면 그 기여도만큼 감액될 수 있다.

급격·우연·외래. 하나라도 빠지면 상해가 아니다.

기본 구조

보험금 = 보험가입금액 × 후유장해 지급률

장해분류표가 신체 부위별로 지급률을 정해 둔다.

합산 규칙

합산 지급률의 상한은 100%다. 넘겨서 계산하면 틀린다.

다른 사고로 생긴 장해는 각각 별개로 본다. 하나의 사고인지를 먼저 확인해야 한다.

예제

보험가입금액 1억원. 하나의 사고로 한쪽 팔 20%, 한쪽 다리 15%.

1. 팔과 다리는 다른 부위이므로 합산
2. 20% + 15% = 35%
3. 1억원 × 35% = 3,500만원

장해의 판정 시기

장해는 치료가 끝나고 증상이 고정된 때 판정한다. 치료 중에는 최종 장해를 알 수 없다.

증상 고정에 오랜 시간이 걸리면 사고일부터 일정 기간이 지난 시점의 상태로 판정하는 규정을 둔다.

기왕장해

사고 전부터 있던 장해는 지급률에서 뺀다. 사고로 늘어난 부분만 보상한다.

같은 부위를 더하지 않는다. 이 규칙 하나가 계산의 절반이다.

상해보험의 보험료는 직업의 위험도에 따라 정해진다. 위험한 직업으로 바뀌면 보험료도 달라져야 한다.

통지 대상

두 가지 축으로 기억한다.

1. 직업 또는 직무의 변경
2. 위험이 뚜렷이 증가하는 활동의 계속적 수행 — 이륜자동차 운전 등

일회적인 사용까지 통지하라는 것은 아니다. '계속적'이 요건이다.

시기

변경 사실을 안 때에는 지체 없이 회사에 알려야 한다.

통지한 경우

위험이 낮아졌을 때 보험료를 깎아 주는 것도 함께 규정되어 있다. 통지는 계약자에게 불리하기만 한 것이 아니다.

통지하지 않은 상태에서 사고가 나면

보험금이 삭감된다.

지급보험금 = 원래 보험금 × (변경 전 요율 ÷ 변경 후 요율)

위험이 높은 직업으로 바뀌었는데 알리지 않았다면, 그 직업에 맞는 보험료를 냈을 경우 받았을 금액만 지급된다.

회사는 통지의무 위반을 이유로 계약을 해지할 수도 있다.

알리면 정산, 안 알리면 삭감. 알리는 편이 언제나 낫다.

교통상해

운행 중인 교통기관에 탑승하고 있는 동안이나, 운행 중인 교통기관에 의하여 발생한 사고로 입은 상해다.

• 운전자만이 아니라 탑승 승객도 포함
• 보행 중 차에 치인 경우도 포함
• 교통기관에는 자동차뿐 아니라 기차·선박·항공기도 포함 (상품마다 범위가 다르다)

주차·정차 중인 교통기관에서 하차하다 생긴 사고 등은 '운행 중'이라는 요건을 벗어나 제외될 수 있다.

교통상해에서 빠지더라도 일반 상해 담보에서는 보상될 수 있다. 담보가 다르면 요건도 다르다.

일상생활배상책임

피보험자가 일상생활 중의 우연한 사고로 타인의 신체나 재물에 손해를 입혀 법률상 배상책임을 지게 된 경우 보상한다.

• 보상 대상은 타인에게 입힌 손해다. 자기가 다친 것은 상해 담보의 영역이다
• 법률상 배상책임이어야 한다. 도의적 책임만으로는 보상하지 않는다

제외되는 것

• 직무 수행 중의 사고 → 영업배상책임의 영역
• 자동차 사고 → 자동차보험의 영역
• 고의
• 가족 간의 사고

실손보상 담보

자기부담금이 적용되고, 여러 건에 가입해도 비례분담된다. 실제 배상액을 넘겨 받을 수 없다.

가족형으로 가입하면 배우자와 자녀도 피보험자가 되므로, 가족이 각자 가입하면 대부분 중복이 된다.

일상생활배상책임은 중복가입의 대표적인 함정이다.

고의

피보험자 · 계약자 · 보험수익자의 고의로 생긴 사고는 면책이다. 고의는 우연성을 없애므로 상해가 성립하지 않는다.

보험수익자가 여럿인데 그중 한 사람만 고의였다면, 그 사람의 몫만 지급되지 않고 나머지 수익자는 자기 몫을 받는다.

심신상실 상태의 자해

자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 고의로 보지 않아 보험금을 지급한다.

고의란 스스로 판단하여 선택했다는 뜻이기 때문이다. 정신질환이 있다는 사실만으로 면책되는 것도 아니고, 무조건 보상되는 것도 아니다. 사고 당시 자유로운 의사결정이 가능했는지를 따진다.

무면허·음주운전

상해보험의 무면허·음주운전 면책약관은 사고가 고의로 평가되는 행위로 인한 경우가 아닌 한 무효라는 것이 판례의 태도다.

중과실 사고까지 면책하는 것은 상법의 강행규정에 어긋나기 때문이다.

다만 자기차량손해 등 재물 담보에서는 음주·무면허 면책약관이 유효하다. 인보험의 강행규정이 적용되지 않는다.

같은 음주운전이라도 어느 담보인지에 따라 결론이 갈린다.

그 밖의 면책

• 임신·출산·산후기로 인한 손해 — 재해로 인한 경우는 보상
• 전쟁·혁명·내란·폭동 — 재난적 손실은 위험 분산이 불가능
• 약관이 정한 위험한 활동 중의 사고

면책은 '무엇이 원인인가'로 판단한다. 면책 상황에서 일어난 사고라도 원인이 다르면 보상될 수 있다.