질병보험

보장개시일

암보장은 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음 날부터 개시된다.

암은 진행이 느려 가입 전부터 이미 시작되어 있는 경우가 많다. 면책기간이 없으면 이미 증상이 있는 사람만 가입하는 역선택이 생긴다.

예외

15세 미만의 계약은 면책기간 없이 계약일부터 보장한다. 어린이는 역선택의 우려가 낮기 때문이다.

유사암(기타피부암·갑상선암 등)에도 같은 면책기간이 적용된다.

진단확정

암의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학 전문의 자격증을 가진 자에 의하여, 조직검사·미세바늘흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 한다.

영상검사(CT·MRI)만으로는 원칙적으로 진단확정이 되지 않는다.

다만 조직검사가 불가능한 상태(환자 상태가 위중하거나 사망한 경우 등)에서는 임상적 진단을 근거로 인정하는 예외를 둔다.

부활한 계약

부활된 계약은 종전 계약이 이어지는 것이지만, 면책기간과 감액기간은 부활일 기준으로 다시 시작한다.

90일은 면책, 1년은 감액. 두 기간을 섞지 않는다.

구조

보장개시일부터 1년 미만에 암으로 진단확정되면 약정 보험금의 일부(통상 50%)만 지급한다.

1년이 지난 뒤의 진단은 전액 지급한다.

두 기간이 연달아 붙는다는 점이 중요하다. 90일이 지났다고 곧바로 전액이 나오는 것이 아니다.

왜 두 단계인가

면책기간만 두면 91일째에 진단받는 역선택이 몰린다. 감액기간을 이어 붙여 그 유인을 줄인다.

감액률

상품에 따라 다르다. 50%가 일반적이지만 다른 비율을 정한 상품도 있으므로 약관을 확인해야 한다.

최근에는 감액기간을 두지 않는 상품도 나온다.

유사암

유사암은 원래 소액으로 지급되므로, 감액기간에는 그 소액에서 다시 감액된다.

90일 면책 → 1년 감액 → 전액. 계단 세 칸으로 기억한다.

유사암 (소액암)

일반암보다 치료비가 적게 들고 예후가 좋아 보험금을 적게 지급하는 암이다. 통상 가입금액의 10~20% 수준이다.

헷갈리는 지점

• 갑상선암은 유사암이다. 이름에 '암'이 들어가지만 일반암 보험금이 나오지 않는다
• 흑색종은 일반암이다. 피부암이지만 예후가 나빠 기타피부암에서 제외된다
• 제자리암(상피내암)은 유사암이다. 침윤 여부가 갈림길이다
• 대장점막내암은 점막층에 국한된 경우만 유사암이다. 더 깊이 침윤했다면 일반암이다

분류의 근거

한국표준질병사인분류(KCD)의 분류번호를 기준으로 판정한다. 진단서의 코드가 결정적이다.

실무상 분쟁

갑상선암은 가입자의 기대와 약관의 취급이 가장 크게 어긋나는 항목이다. 판매 시 반드시 설명해야 하는 부분이다.

갑상선암은 유사암, 흑색종은 일반암. 이 두 개만 확실히 해도 절반은 맞힌다.

보장 범위가 넓은 순서로 계단을 이룬다. 어느 코드까지 보장하는가가 상품의 가치를 결정한다.

뇌 관련

뇌경색은 I63으로, 뇌졸중에는 포함되지만 뇌출혈에는 포함되지 않는다.

심장 관련

협심증은 I20으로, 허혈성심장질환에는 포함되지만 급성심근경색에는 포함되지 않는다.

실무상 의미

뇌출혈·급성심근경색만 보장하는 상품은 보험료가 싸지만, 실제로 가장 많이 발생하는 뇌경색과 협심증이 빠진다.

보장 범위가 넓은 담보일수록 보험료가 비싸다. 어느 쪽이 낫다고 단정할 수 없고, 무엇이 빠지는지를 설명해야 한다.

넓은 것부터 좁은 것으로: 뇌혈관질환 > 뇌졸중 > 뇌출혈. 코드의 끝 번호로 기억한다.

수술의 정의

약관상 수술이란 의사의 관리 하에 기구를 사용하여 생체에 절단·절제 등의 조작을 가하는 것을 말한다.

다음은 수술에서 제외되는 것이 일반적이다.

• 흡인 (주사기 등으로 빨아내는 것)
• 천자 (바늘을 찔러 뽑는 것)
• 신경차단
• 검사·진단 목적의 처치

수술 분류

1~5종 등으로 나누어 종별로 다른 금액을 지급한다. 종별 분류는 약관의 수술분류표에 따른다.

같은 수술을 여러 번 받으면 지급 횟수에 제한을 두는 것이 보통이다.

입원

입원이란 의사가 치료가 필요하다고 인정하여 자택 등에서의 치료가 곤란하여 병원에 입실하는 것을 말한다.

• 통상 일정 일수를 초과한 날부터 지급하거나, 1일부터 지급하되 한도를 두는 방식
• 1회 입원당 최대 지급일수에 한도가 있다 (예: 120일, 180일)
• 같은 질병으로 재입원하면 동일 입원으로 보아 일수를 이어서 계산하는 규정이 있다

계속 입원의 판정

퇴원 후 일정 기간(예: 180일) 안에 같은 원인으로 다시 입원하면 계속된 입원으로 본다. 이 규정이 없으면 잠시 퇴원했다가 다시 입원하는 방식으로 한도를 우회할 수 있다.

정의에서 제외되는 것(흡인·천자 등)을 묻는 문제가 자주 나온다.

배경

기존 상품은 병력이 있으면 인수가 거절되었다. 고령화와 만성질환 증가로 보장에서 배제되는 사람이 늘자 심사를 간소화한 상품이 나왔다.

간편심사 (간편고지)

고지 항목을 줄여 3~5개 정도의 질문만으로 인수를 판단한다. 흔히 '3·2·5' 등으로 부른다.

대표적인 고지 항목:

• 최근 3개월 이내 입원·수술·추가검사 필요 소견
• 최근 2년 이내 입원·수술
• 최근 5년 이내 암 등 중대질병 진단·치료

숫자 조합은 상품마다 다르다. 심사가 느슨할수록 보험료가 비싸다.

특징

판매 시 주의

건강한 사람이 간편심사 상품에 가입하면 손해다. 일반 상품에 가입할 수 있는데도 비싼 보험료를 내게 된다.

고지 항목이 적다는 것이 고지의무가 없다는 뜻은 아니다. 묻는 항목에 대해서는 사실대로 알려야 하고, 위반하면 마찬가지로 해지된다.

심사가 간단할수록 보험료는 비싸다. 이 관계를 설명하지 않으면 불완전판매가 된다.