실손의료보험

3세대 — 특약 분리

과잉 이용이 많은 세 가지를 특약으로 떼어 냈다.

1. 도수치료·체외충격파·증식치료
2. 비급여 주사
3. 비급여 MRI·MRA

필요 없는 사람은 특약을 빼고 보험료를 낮출 수 있게 한 구조다.

4세대 — 급여와 비급여의 분리

• 주계약: 급여 의료비
• 특약: 비급여 의료비

비급여 이용량에 따라 다음 해 보험료를 차등한다. 이것이 4세대의 핵심 설계다.

재가입주기

• 3세대: 15년
• 4세대: 5년

재가입 시점의 약관이 적용되므로 보장 내용이 바뀔 수 있다. 갱신(1년, 보험료)과 재가입(보장 내용)을 섞지 않는다.

1세대·2세대는 상대적으로 보장이 두텁지만 보험료 인상 폭이 크다. 전환을 권유할 때는 무엇을 잃는지 반드시 설명해야 한다.

세대가 올라갈수록 자기부담이 커지고 보험료는 싸진다. 과잉 이용을 억제하는 방향이다.

자기부담률

비급여의 자기부담률이 더 높다. 비급여 과다이용을 억제하려는 설계다. 두 비율을 바꿔 적용하는 것이 가장 흔한 실수다.

계산

지급보험금 = (급여 × 80%) + (비급여 × 70%)

예제

총 1,000만원 (급여 600만원, 비급여 400만원)

1. 급여 = 600 × 80% = 480만원
2. 비급여 = 400 × 70% = 280만원
3. 합계 = 760만원

전체 의료비에 하나의 비율을 적용하면 안 된다. 반드시 나누어 계산한다.

통원의 최소공제금액

통원의료비에는 최소공제금액이 추가로 붙는다. 의료기관 종별로 다르다. 위 계산식은 입원 기준이다.

비급여 보험료 차등

직전 1년간 비급여 지급보험금에 따라 다음 해 비급여 특약 보험료를 5등급으로 나눈다.

급여 부분(주계약)에는 차등이 적용되지 않는다. 암·심장질환 등 중증질환자는 할증에서 제외된다.

연간 한도와 종료 후 보상

상해급여·질병급여는 각각 입원과 통원을 합쳐 5천만원 이내다. 둘을 합쳐 하나인 한도가 아니다.

계약이 끝나도 그 전에 시작된 입원은 180일까지, 통원은 180일 이내 최대 90회까지 이어 보상한다. 180일은 기간, 90회는 횟수다.

급여 20 · 비급여 30. 비급여가 더 크다는 것만 확실히 하면 된다.

실손의료보험은 치료 목적의 의료비를 보상한다. 치료가 아닌 것은 대상이 아니다.

보상하지 않는 대표 항목

• 미용 목적의 성형수술, 피부 관리
• 예방접종, 인공유산
• 건강검진 — 다만 검사 결과 이상 소견이 발견되어 치료 목적으로 시행한 검사는 보상
• 임신·출산·산후기 관련 비용
• 비만 치료
• 영양제·보신용 투약
• 의치·의수족 등 보조기구 구입비
• 안경·콘택트렌즈
• 진단서·증명서 발급 수수료
• 상급병실료 차액 (일정 기준 초과분)

한방·치과

급여 부분은 보상하고 비급여 부분은 보상하지 않는 것이 원칙이다. 한방·치과를 통째로 제외한다고 외우면 틀린다.

요양병원·정신질환

요양병원 입원은 제한적으로 다뤄지고, 정신질환은 세대에 따라 취급이 다르다. 최근 세대일수록 급여 부분을 중심으로 보장 범위가 넓어졌다.

판단 기준

치료 목적인가, 그리고 급여인가.

이 두 가지 질문으로 대부분 판단할 수 있다. 건강검진도 이상 소견 이후의 검사라면 치료 목적이 되어 보상 대상이 된다.

'한방은 전부 안 된다'가 아니라 '한방 비급여가 안 된다'이다.

원칙

실손의료보험은 실제 부담한 의료비를 보상한다. 여러 건에 가입해도 실제 지출액을 넘겨 받을 수 없다.

계산

각 보험자의 부담액 = 실제 부담 의료비 × (그 계약의 보상책임액 ÷ 보상책임액의 합계)

분모는 보험가입금액의 합계가 아니라 보상책임액의 합계다.

예제

실제 부담 의료비 500만원. 단독 가입 가정 시 보상책임액 A 400만원, B 400만원.

1. 합계 = 800만원
2. A = 500 × (400 ÷ 800) = 250만원
3. B = 500 × (400 ÷ 800) = 250만원
4. 합계 500만원으로 실제 부담액을 넘지 않는다

중복가입의 문제

보험료는 두 배로 내지만 보장은 늘지 않는다. 실손 중복가입은 명백한 손해다.

이를 막기 위해 가입 전 중복가입 여부를 조회하고 계약자에게 알리는 절차가 마련되어 있다.

단체실손과의 중복

회사에서 가입해 준 단체실손과 개인실손이 겹치는 경우가 많다. 이때는 개인실손을 중지했다가 퇴직 후 재개하는 제도를 이용할 수 있다.

정액형과의 대비

진단비·수술비 같은 정액형 담보는 중복가입해도 각각 전액을 받는다. 실손형에만 비례분담이 적용된다.

실손은 나누고 정액은 각각. 이 대비가 시험의 단골이다.