손해사정이론

손해사정은 손해발생 사실을 확인하고, 보험약관상 지급책임을 판단하며, 손해액과 보험금을 결정하는 일이다. 보험계약을 모집하고 청약을 받는 일이 아니다. 모집은 계약 전의 일이다.

손해액만 계산하면 되고 지급책임 여부는 따지지 않는다는 말도 틀린다. 담보·면책을 본 뒤에야 손해액과 보험금이 의미를 가진다. 사실 확인 → 지급책임 → 손해액 → 보험금 결정의 네 덩어리를 빠뜨리면 정의 문제가 틀린다.

실손보상·이득금지

손해사정은 실제 손해를 보상하고 보험으로 이득을 얻지 못하게 하는 실손보상·이득금지의 원칙 위에서 이루어진다. 실제 손해를 넘어서도 가입금액 전액을 주는 것이 원칙이 아니다. 가입금액이 있다는 이유만으로 손해를 넘겨 줄 수 없다. 이득금지는 모집 단계에서만 적용되는 것이 아니라 지급보험금을 정하는 사정 단계에서 작동한다.

공정·독립·신속

손해사정은 공정하고 독립적이며 신속하게 수행하여야 한다. 보험회사에 유리하도록 신속하게만 하면 충분하지 않다. 공정과 독립이 빠지면 한쪽 당사자를 위한 작업이 된다. 보험회사의 지시에 종속되어 수행하여야 한다는 말은 독립을 뺀 것이다.

사실 확인 → 지급책임 → 손해액 → 보험금. 실손보상과 이득금지는 한 쌍이다.

손해액 산정은 다음 순서로 한다.

1. 사고 확인
2. 담보·면책 판단
3. 손해액 산정
4. 과실·잔존물·분담 반영
5. 지급보험금 결정

지급보험금을 먼저 정한 뒤에 담보 여부와 손해액을 맞추는 순서가 아니다. 과실과 잔존물을 지급보험금을 정한 뒤에 따로 정산하는 것도 아니다. 과실·잔존물·분담은 지급보험금을 정하기 전에 반영한다.

담보·면책이 먼저

담보 해당 여부와 면책 해당 여부는 손해액을 산정하기보다 먼저 보는 것이 원칙이다. 담보가 아니면 손해액을 아무리 정확히 계산해도 지급 대상이 아니다. 면책 여부를 보험금을 지급한 뒤에 사후적으로 따지는 순서가 원칙이 아니다. '얼마인가'보다 '줄 사고인가'를 먼저 묻는다.

견적은 확정이 아니다

수리 견적만으로 지급보험금을 확정하지 않는다. 정비업체의 견적이 있으면 그 금액대로 확정한다는 말은 틀린다. 견적서에 적힌 금액이 보험자가 다툴 수 없는 확정 손해액인 것도 아니다. 견적은 예상·참고 자료이고, 확정은 담보 판단과 실제 손해 확인 뒤에 한다.

사고 확인 → 담보/면책 → 손해액 → 과실·잔존물·분담 → 지급보험금. 견적 = 지급이 아니다.

과실상계는 피해자 쪽의 과실이 있으면 그 비율만큼 배상액을 감액하는 것이다. 피해자 쪽에 과실이 있으면 배상액 전부가 지급되지 않는다는 말은 전면 면책으로 읽은 것이다. 피해자 과실만큼 줄이고 나머지는 배상한다. 가해자 쪽의 과실만큼 배상액을 늘리는 제도도 아니다. 방향이 반대다.

손익상계

손익상계는 사고로 인하여 얻은 이익이 있으면 그 이익을 손해액에서 공제하는 것이다. 이익이 있어도 공제하지 않는 것이 원칙이 아니다. 이익을 남겨 두면 손해를 넘는 보상이 된다. 피해자 과실 비율만큼 배상액을 줄이는 것을 손익상계라고 하면 과실상계와 섞은 것이다.

과실상계는 과실 비율, 손익상계는 사고로 얻은 이익. 두 공제의 대상이 다르다.

면책과 구별

과실상계는 배상액을 감액하는 것이고, 보험 면책은 지급 책임 자체가 없는 것이다. 둘을 같은 것으로 보아서는 아니 된다. 피해자 과실이 있으면 보험자가 전면 면책된다는 말은 틀린다. 반대로 면책이 인정되면 과실 비율만큼만 감액하고 나머지를 지급한다는 말도 틀린다. 면책이 되면 지급 책임 자체가 없다.

과실상계 = 감액, 면책 = 무책임. 피해자 과실을 면책 사유처럼 읽는 순간 틀린다.

지급보험금은 원칙적으로 가입금액을 넘지 못한다. 실제 손해액이 더 크면 가입금액을 넘어서도 전액을 지급하는 것이 원칙이 아니다. 손해가 크다는 이유만으로 한도를 넘기지 않는다.

특약으로 보상하는 비용 항목을 가입금액 밖에서 지급하는지는 약관이 정한다. 언제나 가입금액 안에서만 지급된다고 단정하면 틀린다. '원칙적으로 가입금액을 넘지 못한다'와 '특약 비용은 약관'을 세트로 외운다.

일부보험과 잔존물

일부보험이면 비례보상하고, 잔존물 가액이 있으면 그 가액을 공제하여 지급보험금을 정한다. 일부보험이어도 잔존물만 있으면 손해액 전액을 지급한다는 말은 틀린다. 비례가 먼저다. 잔존물이 남아 있어도 그 가액을 공제하지 않으면 남긴 물건을 가지고 있으면서 전액을 받아 이득이 된다. 비례와 잔존물 공제는 겹쳐 적용된다.

자기부담금

자기부담금이 있으면 그 금액을 공제한 뒤 지급보험금을 정한다. 가입금액 한도 안에서는 공제하지 않거나, 보험료를 계산할 때만 쓰고 보험금에서는 빼지 않는다는 말은 틀린다. 자기부담금은 한도·비례·잔존물과 별도로 한 줄 더 있는 공제다.

한도·비례·잔존물·자기부담금을 겹쳐 적용한다. 하나만 반영하고 나머지를 빼먹으면 틀린다.

보험 분쟁은 금융감독원의 분쟁조정과 금융감독원 분쟁조정위원회를 통하여 조정할 수 있다. 조정 기관이 보험회사 내부의 심사부서뿐이라는 말은 틀린다. 법원에만 낼 수 있고 금융감독원 조정은 이용할 수 없다는 말도 틀린다. 소송 전에 금융감독원 분쟁조정을 이용할 수 있다.

분쟁조정의 창구는 금융감독원과 그 분쟁조정위원회다. 회사 내부 심사나 법원만 있다고 좁히면 틀린다.

조정과 소송

분쟁조정이 이루어져도 그것이 소송을 대신하지 않을 수 있다. 당사자는 법원에 소를 제기할 수 있다. 조정을 신청하면 그 분쟁에 대한 소송이 영구히 제기할 수 없다는 말은 틀린다. 조정 절차가 시작되면 이미 제기된 소송이 자동으로 취하되는 것도 아니다. 조정은 편리한 분쟁 해결 수단이지 법원을 닫는 절차가 아니다.

손해사정서의 효력

손해사정서는 손해액과 보험금에 관한 의견이지 법원의 확정판결이 아니다. 확정판결과 같은 효력을 가진다고 하면 틀린다. 사정서가 작성되면 보험금 지급에 관한 다툼을 더 이상 할 수 없다는 말도 틀린다. 사정 결과가 나왔다고 하여 법원이 닫히는 것이 아니다. 조정이나 소송으로 다툴 수 있다.

조정은 소송을 무조건 대체하지 않는다. 손해사정서는 의견이지 판결이 아니다.